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初診
基本情報（全てご入力下さい）
Q1フリガナ
氏名
Q2 生年月日
年
月
日
Q3 性別
男
女
Q4 住所
〒
−
Q5 TEL
Q6 e-mail
Q7 希望来院日時
月
日
当日の予約はできません。
問診
Q8 該当する症状を選択してください
症状（2つまで選択できます）
右
左
両眼
その他
Q9 Q8でお答え頂いた症状はいつ頃からですか
その他
Q10 今までに薬を使用して何か異常があったことがありますか
ある
ない
薬の名前(お分かりになれば)
Q11 現在コンタクトレンズを使用されていますか
いいえ
はい （
ソフト
ハード
1日使い捨て
2週間使い捨て）
Q12 今まで眼の病気にかかった事がある方は、病名と診療所を教えて下さい
病名
診療所
Q13 現在の何らかの病気にかかっている場合は病名を入力して下さい
病名
Q14 妊娠の可能性はありますか
ない
ある
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