横浜/スカイビル眼科/白内障/緑内障/ドライアイ/結膜炎/横浜駅東口/日帰り白内障手術/アバスチン/コンタクトレンズ/SLT（選択的レーザー繊維柱帯形成術）

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基本情報（全てご入力下さい）
Q1	フリガナ 氏名
Q2	生年月日	明治 大正 昭和 平成    年   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日
Q3	性別	男   女
Q4	住所	〒  −
Q5	TEL
Q6	e-mail
Q7	希望来院日時	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日  11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00  当日の予約はできません。

問 診
Q8	該当する症状を選択してください
症状（2つまで選択できます）   見えにくい（視力が落ちた） 眼が痛い ゴロゴロする 眼がかゆい 眼が赤くなった メヤニが出る 涙っぽい 眼にゴミが入った まぶたが腫れた・何かできた 黒いものが見える 眼が乾く 眼が疲れる     見えにくい（視力が落ちた） 眼が痛い ゴロゴロする 眼がかゆい 眼が赤くなった メヤニが出る 涙っぽい 眼にゴミが入った まぶたが腫れた・何かできた 黒いものが見える 眼が乾く 眼が疲れる 右   左   両眼 その他
Q9	Q8でお答え頂いた症状はいつ頃からですか
今日 昨日 2〜3日前 1・2週間前 1ヶ月前   その他
Q10	今までに薬を使用して何か異常があった事がありますか
ある    ない 薬の名前(お分かりになれば)
Q11	現在コンタクトレンズを使用されていますか
いいえ はい （ソフト ハード　 1日使い捨て 2週間使い捨て）
Q12	今まで眼の病気にかかった事がある方は、病名と診療所を教えて下さい
病名   診療所
Q13	現在の何らかの病気にかかっている場合は病名を入力して下さい
病名
Q14	妊娠の可能性はありますか
ない ある