眼科一般・花粉症・緑内障・白内障手術・近視矯正手術

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初診
基本情報(全てご入力下さい)
Q1 フリガナ
氏  名
Q2 生年月日
Q3 性  別
Q4 住  所 -
Q5 TEL
Q6 e-mail
Q7 希望来院日時  

※当日のご予約はできません。※翌日予約は前日20時までとなっております。

問 診
Q8 該当する症状を選択してください(2 つまで選択できます)


両眼
Q9 Q8 でお答え頂いた症状はいつ頃からですか
 
その他
Q10 今までに薬を使用して何か異常があった事がありますか
あるない
薬の名前(お分かりになれば)
Q11 現在コンタクトレンズを使用されていますか
はいいいえ
ソフトハード1日使い捨て2週間使い捨て
Q12 今まで眼の病気にかかった事がある方は、病名と診療所を教えてください
病名
診療所
Q13 今までに眼・まぶたの手術の経験はありますか
ないある 年前)
Q14 現在の何らかの病気にかかっている場合は病名を入力してください
病名
Q15 喫煙歴はございますか
ないある(喫煙歴年程)
Q16 妊娠の可能性はありますか
ないある
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